ISTANZA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO: FORMULARIO

ISTANZA DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO

(DPR 30 MAGGIO 2002 N. 115)

AL TRIBUNALE

DI …

Giudice per le Indagini Preliminari

Sezione Penale Dibattimentale

Corte di Assise

Il/La sottoscritto/a _________________________________, nato/a a _______________________________ ( ______) il _____________, quale

•  Indagato
•  Imputato
• Condannato
• persona offesa
• danneggiato che intende costituirsi parte civile
• responsabile civile
• civilmente obbligato per la pena pecuniaria

nel procedimento RG. Nr. ________

CHIEDE

di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato, intendendo farsi difendere da un difensore di ufficio oppure dal difensore di fiducia avv. _____________________

A tal fine

Dichiara sotto la propria responsabilità

•  le generalità proprie e il proprio numero fiscale come segue:

________________________________ CF. _________________________

• e le generalità dei componenti della propria famiglia anagrafica, convivente con ilsottoscritto come segue

1. _____________________________________

2. _____________________________________

3. _____________________________________

4. _____________________________________

5. _____________________________________

• di trovarsi nelle condizioni di reddito previste per l’ammissione al patrocinio a spese dello Stato essendo titolare di un reddito imponibile ai fini dell’imposta personale sul reddito, risultante dall’ultima dichiarazione, cumulato con quello dei familiari, pari a € __________/_____

Si impegna a comunicare entro 30 giorni dalla scadenza del termine di un anno, a far tempo dalla presentazione dell’istanza o della comunicazione precedente, e fino a quando il procedimento non sarà definito, le eventuali variazioni dei limiti di reddito verificatesi nell’anno precedente, rilevanti ai fini della ammissione al beneficio.

Luogo, data

Firma